REKAM MEDIS ELEKTRONIK (ELECTRONIC MEDICAL RECORD)

REKAM MEDIS ELEKTRONIK ( ELECTRONIK MEDICAL RECORD)

A.  Definisi Rekam Medis Elektronik

Rekam medik elektronik merupakan catatan  rekam medik Pasien   seumur  hidup  pasien  dalam  format  elektronik    tentang  informasi  kesehatan  seseorang    yang  dituliskan    oleh  satu  atau  lebih  petugas  kesehatan secara terpadu dalam tiap kali pertemuan antara petugas kesehatan dengan klien. Rekam medik elektronik  bisa  diakses  dengan  computer  dari  suatu  jaringan  dengan  tujuan  utama menyediakan  atau  meningkatkan  perawatan  serta  pelayanan  kesehatan  yang efesien  dan  terpadu  (Potter  & Perry,  2009).

Rekam medik elektronik (rekam medik berbasis-komputer) adalah gudang penyimpanan informasi secara elektronikmengenai status kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya, tersimpan sedemikian hingga dapat melayani berbagai pengguna rekam yang sah (Shortliffe, 2001).

B.  Manfaat Rekam Medis Elektronik

1.     Memudahkan penulusuran dan pengiriman informasi.

2.    Membuat penyimpanan data lebih ringkas.

3.    Bisa dikaitkan dengan informasi diluar rumah sakit.

4.    Data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan.

5.    Memudahkan dalam membuat laporan.

6.    Kualitas data dan standar dapat dikendalikan.

7.    Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan.

C.  Aspek Hukum (Legal)

a.   Dasar hukum RME :

1.     UU No. 29 Tahun 2004 - Praktik Kedokteran, Pasal 46-47.

2.    Permenkes No.269 Tahun 2008 - Rekam Medik, Pasal 2(1),(2), pasal 13(1).

3.     UU No.11 Tahun 2008 - ITE, Pasal 6, 11, 16, 19, 20.

4.    Permenkes No. 1171 Tahun 2011 – SIRS.

5.    Undang Undang 23 tahun 2006 tentang administrasi kependudukan.

6.    Undang Undang 14 tahun 2008 tentang keterbukaan informasi public.

7.    Kepmenkes 844 tahun 2006 tentang kodefikasi data

Dalam Sabarguna 2008 menyebutkan bahwasanya keamanan computer mencakup empat aspek yaitu privacy, integrity, authentication, availability, sedangkan untuk dunia kedokteran maka terdapat aspek lain yang harus juga diperhatikan yaitu access control dan non-repudiation.

1)  Privacy atau confidentiallity
Hal utama dari aspek Privacy atau confidentiality adalah bagaimana untuk menjaga informasi dari pihak-pihak yang tidak memiliki hak untuk mengakses informasi tersebut.
Data rekam medis yang berisi riwayat kesehatan pasien yang bersifat rahasia harus dapat dijaga kerahasiaanya, karena infomasi tersebut merupakan milik pasien. Sedangkan dokumennya merupakan milik dokter,dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan . seperti yang tertuang pasa pasal 47 UU praktik kedokteran no 29 tahun 2004.

2) Integrity
Integrity berkaitan mengenai perubahan informasi. Seperti yang tertuang dalan permenkes 269 tahun 2009, pasal 5 ayat 6 “Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.”
Pencoretan tentu saja tidak bias dilakukan dalam rekam kesehatan elektronik. Oleh karena itu diperlukan pengamanan atau proteksi yang lebih yaitu tidak begitu saja menghapus data yang tersimpan dalam rekam kesehatan elektronik tersebut dan segala perubahanya dapat diketahui.

3) Authentication
Authentication berhubungan dengan akses terhadap informasi. Dalam rekam medis tidak semua tenaga kesehatan dapat memasukkan data atau melakukan perubahan data. Setiap tenaga kesehatan mempunyai kapasitanya masing-masing. Oleh karena itu perlu adanya pembatasan akses. Setiap perubahan harus ada pertanggungjawaban. Pada pasal 46 UU praktik kedokteran no 29 tahun 2004 menyebutkan bahwa “ setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”. Dan pada pasal yang sama ayat (3) menyebutkan “apabila dalam pencatatc rekam medic menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi(PIN)”
Pada Rekam Kesehatan Elektronik juga wajib diberi tanda tangan untuk pertanggungjawaban. Hal tersebut diatur dalam pasal 11 UU ITE yaitu :
(1) Tanda tangan elektronik memiliki kekuatan hokum akibat hokum yang sah selama memenuhi persyaratan sebagai berikut :

v Data pembuatan tanda tangan elektronik terkait hanya kepada penanda tangan;

v Data pembuatan tanda tangan elektronik pada saat proses penandatanganan elektronik hanya berada dalam kausa penanda tangan;

v Segala perubahan terhadap tanda tangan elektronik yang terjadi setelah waktu penandatanganan dapat diketahui;

v Segala perubahan terhadap informasi elektronik yang terkait tanda tangan elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan dapat diketahui;

v Terdapat cara tertentu yang dipakai untuk mengidentifikasi siapa penandatanganannya: dan

v Terdapat cara tertentu untuk menunjukkan bahwa penanda tangan telah memberikan persetujuan terhadap informasi elektronik terkait;

4) Availability
Availability atau ketersediaan adalah aspek yang menekan pasa tersediaan informasi ketika dihubungkan oleh pihak-pihak yang terkait.
Sebagai alat kominikasi rekam medis harus selalu terseedia secara capet dan dapat mempilkan kembali data yang telah tersimpan sebelumnya. Untuk rekam kesehatan ekektronik juga harus mempunyai sifat ketersediaan. Hal tersebut diatur dalam UU ITE pasal 16 yaitu :
(1) Sepanjang tidak ditentukan lain oleh undang undang tersendiri, setiap Penyelengaraan Sistem Elektronik wajib mengoperasikan sisten elektronik yang memenuhi persyaratan minimum sebagai berikut;

v Dapat menampilkan kembali Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik secara utuh sesuai dengan masa retensi yang diterapkan dalam peraturan perundang-undangan;

v Dapat melindungi ketersediaan, keutuhan. Keoutentikan, kerahasiaan. Dan keteraksesan informasi elektronk dalam Penyelengaraan Sistem Elektronik tersebut

v  Dapat beroperasi sesuai dengan prosedur atau petunjuk dalam Penyelengaraan Sistem Elektronik tersebut;

v Dilengkapi dangan prosedur atau petunjuk yang diumumkan dengan bahasa, informasi, atau symbol yang dapat dipahami oleh pihak yang bersangkutan dengan Penyelengaraan Sistem Elektronik tersebut;

v Memiliki mekanisme yang berkelanjutan untuk menjaga kebaruan, kejelasan, dan kebertanggungjawaban prosedur atau petunjuk.

5) access control
access control adalah aspek yang menekankan pada cara pengaturan akses terhadap informasi. access control dapat mengatur siapa-siapa saja yang berhak untuk mengakses infomasi atau siapa-siapa saja yang tidaak berhak mengakses informasi.

6)  non-repudiation.
Aspek ini erat kaitannya dengan suatu transaksi atau perubahan informasi. Aspek ini mencegah agar seseorang tidak dapat menyangkal telah melakukan transaksi atau perubahan terhadap suatu informasi.

b.  Hal yang harus diperhatikan dalam meggunakan rekam medis elektronik :

1)  Harus ada otentifikasi.

2)  harus aman.

3)  Harus ada pin (login dan password).

4)  Harus bisa diakses kembali kapan saja sesuai kebutuhan.

5)  penyajian data rekam medik harus memenuhi persayaratan baik legalitas maupun segi medik oleh karena hal tersebut maka rumah sakit wajib melaksanakan SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit).

D.  Item RME

1.   Jenis data yang dapat disimpan dalam rekam medis elektronik adalah:

a.  Teks dalam bentuk kode, narasi, dan laporan

b.   Gambar dalam bentuk grafik komputer, hasil scanning, foto rontgen digital

c.  Suara, misalnya suara jantung atau suara paru

d.  Video, misalnya proses operasi atau tindakan medis lainnya

2.  Komponen Fungsional RME adalah:

a.                Data pasien terintegrasi

b.                Dukungan keputusan klinik

c.                 Pemasukan perintah klinikus

d.                Akses terhadap sumber pengetahuan

e.                Dukungan komunikasi terpadu

E.  Karakteristik RME

1.   Akses simultan dari berbagai tempat

2.  Tampilan data dapat dilihat dari berbagai pendekatan

3.  Data entry lebih terstruktur

4.  System pendukung keputusan

5.  Mempermudah analisis data

6.  Mendukung pertukaran data secara elektronik dan

7.  pemanfaatan data secara bersama-sama ( data sharing )

8.  Dapat bersifat multimedia

F.  Kelebihan dan Kekurangan RME

1.   Kelebihan

a.   Dapat meminimalkan  human eror , karena rekam medik elektronik dapat menghasilkan peringatan dan kewaspadaan klinik. 

b.  Dapat berhubungan dengan sumber pengetahuan untuk penunjang keputusan layanan kesehatan. 

c.   Rekam medik elektronik dapat melakukan pengambilan data sinyal biologis secara otomatis.

d.  Dengan rekam medik elektronik dapat memasukkan data pasien dan memperoleh saran utuk penanganan pasien

e.   Dengan rekam medik elektronik data rutin dapat langsung diperoleh  (dalam bentuk siap olah ) dari basis data rekam medik. Sedangkan data non rutin dapat dikumpulkan pada waktu pemeriksaan pasien dan dimasukkan dalam rekam medik.

(Thede, 2008; Moody, 2004)

Selain hal-hal tersebut diatas, rekam medik elektronik juga memiliki kelebihan lainnya antara lain:

a.   Ketepatan waktu dalam pengambilan keputusan medik, sehingga mutu pelayanan atau asuhan akan semakin baik.

b.  Kemudahan penyajian data sehingga penyampaian informasi akan lebih efektif.

c.   Pembentukan database yang memungkinkan penelitian, simulasi dan pendidikan tenaga medik maupun paramedik, berdasarkan data yang nyata.

d.  Efisiensi pemanfaatan sumber daya dan biaya dengan sistem penyediaan bahan (inventory) yang dapat menekan biaya penyimpanan, pemesanan barang maupun biaya stockout, manajemen utilisasi menyangkut tindakan atau prosedur yang tidak perlu, dan lain-lain.

(Sabarguna, 2005)

2.  Kekurangan

a.   Membutuhkan investasi awal yang lebih besar daripada rekam medik kertas untuk  pengadaan perangkat keras, lunak, dan biaya penunjang.

b.  Waktu yang harus disediakan oleh key person dan perawat dalam mempelajari sistem dan merancang ulang alur kerja memerlukan waktu yang lama.

c.   Konversi Rekam medik kertas ke rekam medik elektronik memerlukan waktu, sumber daya, tekad dan kepemimpinan.

d.  Resiko kegagalan pada sistem computer

e.   Problem dalam pemasukan data oleh petugas kesehatan.

(Thede, 2008; Moody, 2004)

G.  Contoh Form Sederhana RME

Referensi ;

v  http://yendi-anestesi.blogspot.co.id/2011/04/rekam-medis-elektronik.html

v  http://rekammedisugm08.blogspot.co.id/2009/06/rekam-kesehatan-elektronik-rke-oleh.html

v  https://villavos.wordpress.com/2015/07/10/rekam-medis-elektronik-electronic-medical-record/

v  http://medicalrecord09.blogspot.co.id/2009/12/rekam-medis-elektronik.html

Daftar Pustaka

                             

Kepmenkes 844 tahun 2006 tentang kodefikasi data

Moody, L.E, et.al. 2004. Electronic health records documentation in nursing: Nurses,  perception, attitues, and preferences. Journal Computer, Informatics, Nursing. Vol 22, No.6, 337-344, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Permenkes No. 1171 Tahun 2011 – SIRS.

Permenkes 269 tahun 2008 pasal 13 ayat (1) huruf b tentang pemanfaatan rekam medis

Potter dan Perry. 2009. Fundamental of Nursing 7th Edition. Missouri: St. Louis.

Sabarguna, Boys. 2005. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Bandung: Amanah

Siarif TJ. Diktat kuliah rekam medis elektronik pada program studi magister hokum kesehatan UNIKA Soegijapranata Semarang. Bandung, 2010

Thede, L, 2008. Electronic Personal Health Records: Nursing’s Role. OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing Vo. 14 No. 1

Undang  Undang Informasi dan Transaksi Elektronik (ITE) pasal 5, 6, 11 dan 16

Undang  Undang praktik kedokteran no 29 tahun 2004 pasal 46 UU dan 47 UU

Undang Undang 23 tahun 2006 tentang administrasi kependudukan.

Undang Undang 14 tahun 2008 tentang keterbukaan informasi public.